Minskad risk för felaktig administration av läkemedel tack vare olika kopplingar mellan infarter/nålar och sprutor/infusionsaggregat

– NRFit-standardiserad koppling är ett stort och viktigt framsteg i arbetet med att förbättra patientsäkerheten genom att förhindra allvarliga händelser som tidigare kunnat uppstå på grund av felkopplingar. Målet är att göra det lätt att göra rätt, och NRFit är ett utmärkt exempel på just detta, säger Anders Krifors, chefläkare.

Allvarliga händelser runt om i världen

Både nationellt och internationellt finns det rapporter om flera incidenter och allvarliga händelser med felaktig administration av läkemedel på grund av förväxling av olika infarter och administrationsvägar. Detta trots tydliga instruktioner, utbildningsinsatser samt särskild märkning av infarter.  

 De flesta av dessa fel har orsakats av att en och samma koppling, luer-kopplingen, har använts för flera olika typer av infarter såsom intravenösa, subkutana, epidurala och intratekala (spinala).  

Berör mycket stora delar av vården

För att minska risken för förväxling av olika infarter har en speciell koppling för neuraxiala och regionala infarter* tagits fram – NRFit – där kopplingens diameter är 20 procent mindre än luer-kopplingen, vilket innebär att de båda inte kan kopplas ihop.  

Bytet berör mycket stora delar av vården; allt från läkare och sjuksköterskor inom till exempel anestesi, förlossning och onkologi till förrådsansvariga samt undersköterskor som dukar upp för operation. Samtliga regioner i Sverige genomför bytet under perioden september-oktober 2024 vilket innebär att Sverige blir först i Skandinavien.  I Japan var det klart redan 2020 och Storbritannien är nu i slutskedet. 

 Detta sker den 4 september klockan 07.00:  

• Luer och luer-lock för regionalanestesikopplingar och neuroaxialkopplingar i Region Västmanland ersätts med NRFit-slip och NRFit-lock.  
• Materialförråden för berörda verksamheter kommer således att fyllas på med de nya produkterna senast några dagar innan.   

 OBS!  Luer- och luer-lock-produkter kommer att finnas kvar för intravenösa, intramuskulära och subcutana injektioner och kopplingar. För enterala kopplingar finns redan sedan tidigare en speciell koppling ENFit för att på samma sätt undvika felaktig administration.

*Neuroaxiala infarter är ett samlingsnamn för katetrar och kanyler som används epiduralt och spinalt. NRFit används vid neuraxiala kopplingar och vid regional anestesi.   

Powerpointpresention för APT

Epiduralanestesit. FOTO: Emma Behrens, Region Västmanland

NRFit infusionspump. FOTO: Emma Behrens, Region Västmanland

NRFit, sprutor.  FOTO: Emma Behrens, Region Västmanland