Kloka kliniska val: 20–30 procent av vårdkostnader till ingen nytta – så kan vården bli bättre

 Målet är att mönstra ut onödiga undersökningar och behandlingar då 20-30 procent av vårdens kostnader går till insatser med mycket lågt värde eller helt saknar patientnytta – insatser som ibland leder till patientskada.  

– Kloka kliniska val ska inte ses som ett sparprojekt! Det handlar i stället om att vi ska använda våra resurser effektivt och följa den evidens som finns genom att välja bort insatser utan värde. Eller insatser som i värsta fall kan vara skadliga, säger Milad Rizk, verksamhetschef för Reumatologkliniken och ordförande för arbetsgruppen.   

Milad Rizk, verksamhetschef för Reumatologkliniken

 Choosing wisely – spridd till 20 länder

Kloka kliniska val, KKV, är den svenska motsvarigheten till Choosing wisely, en internationell kampanj som syftar till att identifiera åtgärder i sjukvården som saknar patientnytta samt att underlätta utmönstringen av dessa. Kampanjen lanserades av American Board of Internal Medicine 2012 och är i dag spridd till fler än 20 länder, men har först nyligen fått stor uppmärksamhet i Sverige via Svenska  Läkaresällskapets utredning och kampanj.   

I Region Västmanland leder Milad Rizk sedan förra året en arbetsgrupp bestående av representanter från samtliga delar av sjukvården, från primärvård till specialistvård. Både 2022 och 2023 bjöds den nationella arbetsgruppens ordförande Martin Serrander hit för att föreläsa och sprida kunskap om konceptet i regionen. Arbetet med KKV drivs av professionen och specialistföreningarna, men regionens arbetsgrupp har fått ett uppdrag och mandat att driva arbetet av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, och KKV ingår numera i dess verksamhetsplan.  

– Det är ett strategiskt arbete på övergripande nivå. Svenska Läkaresällskapet eller vi i arbetsgruppen här i Västmanland kan inte detaljstyra vad varje specialitet bör välja att mönstra ut utöver Socialstyrelsens “icke göra” lista. Det krävs att varje verksamhet, på en multiprofessionell nivå, kommer fram till vilka undersökningar och behandlingar som tillhör lågvärdevård, säger Milad Rizk.  

Klok kunskapsstyrning – avgörande

Klok kunskapsstyrning är av avgörande betydelse för att lyckas med KKV. Det gäller att verksamheterna håller sig ständigt ajour med nya rön till vissa undersökningar och behandlingar för att ta ställning till ordnat införande av nya metoder – samtidigt som man mönstrar ut gamla metoder med svag evidens. STRAMA och Läkemedelskommitténs arbete med klok läkemedelsanvändning i Västmanland vid antibiotika, respektive beroendeframkallande läkemedel, är två lyckade exempel på KKV. Utbudet är stort idag men kompetensen att välja rätt undersökning och behandling från början varierar.

Paradoxalt nog kan vissa nationella riktlinjer, vårdprogram och personcentrerade vårdförlopp, som ju utgår från kunskap och evidens, gå stick i stäv med principerna för KKV. Det är när riktlinjerna tillämpas slaviskt utan hänsyn till individuella faktorer som lågvärdevården uppstår. Kunskapsstyrningen pekar på vad som bör göras och i vilken ordning, men inte vad man bör undvika eller avstå helt. Mer är dock inte alltid bättre.  

– Det krävs att man som läkare har kontinuitet och gedigen erfarenhet för att kunna göra individuella bedömningar utifrån det som beskrivs i personcentrerade vårdförlopp. Hur får man fram personcentreringen i vårdförloppen när alla ska igenom allt? En verklig individuell anpassning kräver att varje läkare får tillräcklig tid med sina patienter, och att yngre läkare får bra handledning och stöd från erfarna kollegor så att de gör kloka val och inte beställer onödiga undersökningar av rädsla för att göra fel, säger Milad Rizk.  

Riskerna med onödig röntgenstrålning

Laboratorietester och röntgenundersökningar är två exempel på insatser som ibland blir onödigt överflödiga, eller som “dumsnålt” uteblir helt, enligt Milad Rizk:  

– Ibland tas det dubbla eller trippla prover på samma labtester samma dag/vecka beställda av olika vårdgivare helt i onödan. Vissa röntgenundersökningar ska man ju helst inte göra i onödan, exempelvis röntgen eller MR av knäleder eller ryggar på frågeställning artros respektive spondylos i avsaknad av alarmerande symtom. Vissa undersökningar beställs fast de saknar diagnostiskt och prognostiskt värde, men görs för att vissa kvalitetsregister önskar dem eller enligt sedvanlig rutin. Ibland skapas det rutiner som får oss att sluta tänka klokt. Det är inte helt ofarligt att upprepade gånger utsätta patienten för onödig röntgenstrålning!  

– Onödiga undersökningar med ospecifika bifynd drar igång monitorering över flera år. Utredningar som kan innefatta skadliga invasiva undersökningar skapar oro hos patienten och kan leda till överdiagnostik och överbehandling. Dessutom finns sekundära problem i form av undanträngning för den som verkligen behöver samma undersökning, avslutar han 

 FAKTA:   

 Sex saker att göra mindre av:   

• Minska användningen av KAD.  
• Minska antalet blodtransfusioner – använd Hb-värde <70 g/l som gräns.  
• Minska användningen av protonpumpshämmare.  
• Minska antalet onödiga laboratorieprover.  
• Minska antalet onödiga lungröntgen.  
• Utför inte DT hjärna vid synkope utan andra symtom eller riskfaktorer.  

  Fem saker att göra mer av:  

• Spendera mer tid med patienten.  
• Informera patienten om innehållet i vården och dess begränsningar, ta beslut tillsammans.  
• Öka användningen av interna kompetenser.  
• .Våga ifrågasätta dina egna och andras bedömningar.  
•  Arbeta med målstyrda ordinationer av läkemedel och kontroller av vitala parametrar.  

 (Exemplen ovan är från ett choosing wisely-inspirerat projekt, Skånes Universitetssjukhus)  

 Läs mer:  

 Svenska Läkaresällskapets hemsida, presentation av kampanjen

 Läkartidningen om att avstå från det som inte gör nytta

Läkartidningen "Kloka val kan göras på alla nivåer"

Dagens Medicin: "Startskottet för kloka kliniska val"