"Get it right, make it safe!" Diagnostisk säkerhet i fokus på internationella patientsäkerhetsdagen 17 september

Världshälsorganisationen WHO har valt budskapet "Get it right, make it safe!" inför årets upplaga av den internationella patientsäkerhetsdagen den 17 september. Detta utifrån kunskapen om att 10–20 procent av alla allvarliga skador i vården har sitt ursprung i en felaktig, försenad eller inte ställd diagnos. Risken ökar när många vårdaktörer är inblandade, som till exempel vid multisjuka patienter, långa vårdkedjor, byte av vårdnivå eller vårdgivare. Alla diagnostiska misstag resulterar dock inte i skada.

– Diagnostiska misstag kan uppstå på grund av olika faktorer. Att känna till och vara medveten om dessa faktorer och utveckla ett förebyggande förhållningssätt är centralt i att öka den diagnostiska säkerheten, säger Birgit Johansson, chefläkare.  

Kognitiva faktorer – har sin grund i hur människor fungerar och agerar. Det kan till exempel vara att 

• hålla fast vid en primär diagnos för länge och inte ta hänsyn till differentialdiagnoser
• överta någon annans tänkande, till exempel vid överlämningar i vården
• låta den diagnos som ligger närmast i tanken styra
• välja eller välja bort information
• fatta beslut på intuition snarare än på fakta 

Kunskapsbrist  – har sin grund i vilken kunskap och erfarenhet den som ställer diagnos har och kan bero på: 

• bristande erfarenhet
• otillräcklig utbildning och träning 

Systemrelaterade faktorer –har sin grund i vårdens organisation och arbetssätt. Det kan till exempel vara: 

• tidsbrist
• ineffektiva vårdprocesser eller administrativa processer
• bristande kontinuitet i vårdprocessen
• brister i kommunikation och information
• brister i samarbete 
• brister i arbetsmiljön, till exempel hög arbetsbelastning

Handfasta råd från Socialstyrelsen om diagnostisk säkerhet

Tre kontrollfrågor:

Diagnoser har alltid en viss grad av osäkerhet. Ställ följande tre kontrollfrågor: 

• Om det inte är det min preliminära diagnos säger, vad kan det annars vara?
• Vad talar emot min preliminära diagnos?
• Är det mer än ett problem?

Tre-regeln:

Ha alltid minst tre differentialdiagnoser i åtanke (Tre-regeln) och dokumentera dem gärna.

Tredje gången gillt:

Ompröva diagnosen om patienten söker för tredje gången (tredje gången gillt). Fråga patienten om hen nyligen sökt för samma besvär någon annanstans.

OBS! Glöm inte att involvera patient och anhöriga!

.........................................................................................................................................................

För att stärka den diagnostiska säkerheten inom regionen finns en särskild utbildning:  Diagnostisk säkerhet i hälso- och sjukvården - ett viktigt patientsäkerhetsområde (luvit.se)  

Den 24 september anordnas en inspirationsträff för lokala patientsäkerhetsteam. Plats: Samlingssalen ingång 29, Västerås. Tid: 13.30-16.00

Läs mer och anmäl

.............................................................................................................................................

Läs mer om diagnostisk säkerhet

World Patient Safety Day, 17 September 2024: “Improving diagnosis for patient safety” (who.int)

Internationella patientsäkerhetsdagen - Patientsäkerhet (socialstyrelsen.se)

Diagnostiska fel - Patientsäkerhet (socialstyrelsen.se)

Förebygga diagnostiska fel - Patientsäkerhet (socialstyrelsen.se)